涂改、伪造相关证明骗取保险金案

案情简介：
候某，系河南省平顶山郊县的一个农民，2005年1月1日在平顶山某保险公司投保国泰民康意外伤害保险，医疗保险金额6000元；2005年5月2日候某向保险公司报案，称自己在5月1日晚上骑自行车在正在修建的高速公路上行走时不慎从没有修好的桥上摔下，造成右腿多处骨折，在某医院住院治疗，接到报案后保险公司当即派人到医院看望，确实是候某受伤住院，候某还向保险公司前来看望的人员详细讲述了被摔伤的经过。5月20日候某伤势痊愈出院，并向保险公司申请索赔。
保险公司处理结论：
保险公司接到候某的索赔申请后对候某的出险情况进行了再次核实，到，被摔伤是在晚上，因此对出险当时的情况已经无法审核清楚，在审核当天被送到医院的情况时，医院没有出车的记录，在骨科门诊调查中发现候某经常在该科做右腿骨折不愈合的检查，其向医生讲述的是在2003年发生车祸后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期间经常到该医院住院；在调查住院病历中病历记载的情况也是候某在2003年发出车祸右腿骨折后不愈合多次治疗无效果随住院治疗；在保险公司理赔人员拿着候某提供的诊断证明、出院证明让主治大夫核实时，主治大夫讲诊断证明、出院证明不是他开出的；综上以上的调查事实认定为候某本次发生保险事故不是意外伤害造成的，本次住院是因2003年发生车祸后右腿骨折不愈合的后续治疗，结合保险条款不属于保险责任，不予赔付意外伤害医疗保险金，对其故意隐瞒、伪造相关证明根据保险法的规定解除其保险合同。
案例分析：
本案中候某故意隐瞒保险事故的发生，并伪造相关证明申请索赔，保险公司查明真相后对其拒付保险金是对保险诈保的一种惩罚，同时也告戒了当前保险诈骗的警示。
相关法律及知识：
意外伤害定义：意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。“非本意”和预见程度有关，“非本意”一词是指心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。“剧烈的”剧烈力量所导致的意外事故，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交。“外来”是指事故原因，并非来自内部；“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因为所患的疾病导致的。
《保险法》相关条文：第二十八条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
　　投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。
　　保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

mahefeng@taikang.com
2005年7月16日


国家工商行政管理局


国家工商行政管理局对企业在住所外设点从事经营活动有关问题的答复

工商企字[2000]

　

广东省工商行政管理局：

　　你省深圳市工商行政管理局《关于持内地营业执照在深圳设点从事经营活动问题的请示》（深工商[2000]157号）收悉。经研究，答复如下：
一、依据《公司登记管理条例》和《企业法人登记管理条例》以及国家工商行政管理局《关于企业增设经营场所是否要登记管理有关问题的答复》（工商企字[2000]第103号）等企业登记管理有关规定，经工商行政管理机关登记注册的企业法人的住所只能有一个，企业在其住所以外地域用其自有或租、借的固定的场所设点从事经营活动，应当根据其企业类型，办理相关的登记注册。
　　二、依照《公司法》和《公司登记管理条例》设立的公司在住所以外的场所从事经营活动，应当向该场所在地公司登记机关申请办理设立分公司登记。对未经核准登记注册，擅自设点从事经营活动的，应按《公司登记管理若干问题的规定》（国家工商行政管理局令第８３号）第三十二条进行查处。
　　三、依照《企业法人登记管理条例》及其施行细则登记注册的企业法人在其住所以外的场所从事经营活动，应区分不同情况，分别办理相关的登记注册：
　　１、企业法人在其登记主管机关管辖地域内设点从事经营活动，可以按设立经营场所办理，也可以按设立分支机构办理。按设立经营场所办理的该企业法人应当向其登记机关申请输增设经营场所的变更登记。登记机关核准登记后，在其营业执照上标明经营场所具体地址。对未经核准确性登记擅自设点从事经营活动的，应按《企业法人登记管理条例》第三十条第一款第（二）项和该《条例》施行细则第六十六条第一款第（三）项进行查处。
　　２、企业法人在其登记主管机关管辖区域个场所设点从事经营活动，应当依登记程序向该场所所在地企业登记机关申请办理设立分支机构的营业登记。对未经核准登记，擅自从事经营活动的，应按《企业法人登记管理条例》第三十条第一款第（一）项和该《条例》施行细则第六十六条第一款第（一）项进行查处。
　　３、对在国家工商行政管理局或省、自治区工商行政管理局登记注册的企业法人，其中在上述工商行政管理局所在城市区域内的场所设点从事经营活动的，可以按上述第１项办理，也可以按上述第２项办理；在上述工商行政管理局所在城市区域外的场所设点从事经营活动的，应按上述第２项办理。
　　四、企业承租他人商业柜台及相关的营业场地和设施经营，按《租赁柜台经营活动管理办法》（国家工商行政管理局令第６７号）的规定，视为设立分支机构，应当向出租方所在地的工商行政管理机关申请营业登记。
　　五、根据国家工商行政管理局《关于企业法人持原登记机关营业执照在异地从事经营活动有关问题的答复》（工商企字［１９９６］２３３号）的原则，企业法人可以在异异地以自己的名义从事经经营活动，对天不属于设点经营的，不应按“无照经营”处理。

二０００年九月十四日