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关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

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关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司:

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号,以下简称《医改意见》)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号,以下简称《实施方案》)明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神,积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见:

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

(一)有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势,积极参与多层次医疗保障体系建设,有助于创新医疗保障管理服务机制,丰富保障层次,提高保障水平。

(二)有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步,人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险,可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担,满足多样化的健康保障需求。

(三)有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”,“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,拓宽了商业健康保险的业务领域,为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期,通过不断的努力和探索,把商业健康保险推向一个新的发展阶段,促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险,满足多样化的健康保障需求

(四)进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度,在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险,加大失能收入损失保险产品研发力度,设计适应人口老龄化需要的护理保险产品,为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

(五)大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化,开发与之相衔接的补充医疗保险产品,与基本医疗保障形成良性互补,满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务,完善管办分离的运行模式

(六)争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势,具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用,介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势,争取政府支持,积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

(七)完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务,以委托管理模式为主,主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务,不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同,明确权利义务,根据服务内容,合理确定管理费用,并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下,保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的,保险公司应当按照合同约定,承担保障责任,切实维护参保人利益。

(八)提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程,建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络,提升服务便捷性,确保经办管理服务质量。

(九)符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件:一是建立单独核算制度;二是建立专门的核保、理赔制度;三是建立健康保险数据管理制度;四是总公司书面同意,并建立激励约束机制;五是在拟参与的地区设有分支机构,内控较为严密,服务能力较强;六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员,及专职经办管理服务人员;七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统,能够与定点医疗机构信息系统对接;八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

(十)探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式,逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务,提高民众健康意识,改善生活方式,预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案,通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

(十一)发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险,利用保险机制化解医疗风险,减少医疗纠纷,促进和谐医患关系的构建。

(十二)探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神,因地制宜、量力而行,探索参与公立医院改制,投资医疗机构,促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理,不断提高保险业健康保障服务能力

(十三)加强专业建设。创新经营管理,完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度,加大投入,推进健康保险专业化发展。

(十四)强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制,发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式,引导客户在定点医院就医,强化医疗费用控制,防范不合理赔付风险。

(十五)推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点,建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能,提高健康保险业务数据分析能力,实现对健康保险业务信息深度利用。

(十六)培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设,特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系,提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管,促进健康保障规范发展

(十七)加强监管,促进规范发展。加强市场行为监管,规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》,强化健康保险产品监管和销售过程监管,防范销售误导风险,全面落实人身保险业务服务规范,努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程,简化理赔手续,提高理赔时效,鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务,切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管,持续开展内控评价,督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管,加强健康保险经营规律研究,提高监管的科学性和有效性,保障和促进行业持续健康发展。

(十八)加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案;退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意,做好移交等善后工作,并提前向保监局报告,说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况;每年1月和7月20日之前,保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管,确保受托管理基金安全,服务规范,制度落实到位。鼓励公平竞争,防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作,建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制,形成监管合力,保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

湘潭市人民政府办公室关于印发《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法(试行)》的通知

湖南省湘潭市人民政府办公室


潭政办发〔2005〕33号




湘潭市人民政府办公室关于印发《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法(试行)》的通知



各县(市)区人民政府,市直机关各单位:
《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法(试行)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。




二○○五年九月十四日



湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度

实施办法(试行)

第一条 为贯彻落实党的十六大和十六届三中全会确定的社会保障体系建设目标和国务院有关文件精神,进一步健全和完善我市社会保障体系,根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》(国办发〔2005〕10号)和《民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见》(民发〔2003〕158号)以及《湖南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》(湘政办发〔2005〕31号)精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城乡特困家庭医疗救助制度是指对因患重大疾病造成不能维持基本生活的城市低保对象和农村特困家庭给予适当补助,以缓解其因病致贫程度的一种制度。建立城乡特困家庭医疗救助制度要遵循以下原则:
(一)自救互助为主、政府救助为辅的原则;
(二)救助水平与经济社会发展水平、政府支付能力相适应的原则;
(三)低标准起步、逐步扩展、分类施救的原则;
(四)制度统一、管理规范、公开公正的原则;
(五)属地管理的原则;
(六)城乡一体、整体推进的原则。
第三条 凡持有《城市居民最低生活保障金领取证》,《农村居民最低生活保障金领取证或特困证》或《农村五保户供养证》的城乡特困家庭成员以及经县级人民政府批准的其他需要特殊救助的对象,均属城乡特困家庭医疗救助的范围。
第四条 属于城乡特困家庭医疗救助范围的城乡特困居民,因患大病,个人负担医疗费用过高,以致难以维持家庭基本生活的,政府给予适当救助。
城乡特困家庭医疗救助对象全年个人累计享受城乡医疗救助金额原则上不超过所在县(市)区人民政府规定的城乡医疗救助标准。
城乡特困家庭医疗救助对象的具体条件、疾病的种类、救助范围、救助标准(幅度)和计算方法、救助金发放的时间和方式以及不予救助的条件等由各县(市)区人民政府确定。
国家规定的特种传染病救治费用,按有关规定给予适当补助。
第五条 申请人申请城乡特困家庭医疗救助,应在规定时间内向户口所在地居(村)民委员会 提交城乡医疗救助书面申请,并如实提交下列材料:
(一)申请人户口簿及居民身份证原件和复印件;
(二)《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村五保户供养证》、《农村居民最低生活保障金领取证或特困证》或县级人民政府规定的证明其他特殊困难群众身份的证明、证件;
(三)当年已支付的大病、重病的医疗诊断、医疗费用收据及必要的病历资料;
(四)已参加城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗的申请人,需提供医疗费用报销凭证或补助凭证;
(五)单位已报销医疗费用的凭证和已享受政府其他医疗救助和社会互助帮困的情况证明;
(六)其他应予提供的证明材料。
第六条 居(村)民委员会组织人员对申请人提交的材料进行调查核实,民主评议,张榜公示。公示无异议后,填写《城乡医疗救助申请审批表》,居(村)民委员会签署意见后报街道办事处或乡镇人民政府审核。
街道办事处或乡镇人民政府对上报的《城乡医疗救助申请审批表》和相关材料进行逐项审核。根据需要,街道办事处或乡镇人民政府可以采取入户调查、邻里访问以及函调索证等方式,对申请人的医疗费用支出和家庭经济状况等有关情况进行调查核实。对符合城乡医疗救助条件的,在《城乡医疗救助申请审批表》中填写救助意见和建议救助金额,报县(市)区民政局核准;对不符合条件的,应说明理由并通过居(村)民委员会告知申请人。居(村)民委员会对街道办事处或乡镇人民政府的审核结果进行第二次张榜公示。
县(市)区民政部门对街道办事处或乡镇人民政府上报的《城乡医疗救助申请审批表》和相关材料进行复查审核。对符合城乡医疗救助条件的,在《城乡医疗救助申请审批表》中签署审批意见;对不符合城乡医疗救助条件的,说明理由并通过基层单位通知申请人。居(村)民委员会对县(市)区民政局的审批结果进行第三次张榜公示。
第七条 各县(市)区人民政府要建立医疗救助基金。救助基金主要来源:地方财政预算安排;上级转移支付补助;社会捐赠以及其它资金。
(一)各县(市)区财政部门于每年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金,列入当年财政预算。
(二)市级财政按全市总人口每人每年0.3元的标准预算安排城乡医疗救助资金,对县(市)区城乡医疗救助给予适当补助。具体补助办法由市民政局、市财政局根据各地城乡医疗救助人数、财政状况以及工作绩效等因素确定。
(三)上级医疗救助资金转移支付补助。
城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户。各级财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理,专款专用。当年节余的,结转下年使用。
第八条 设立城乡特困家庭医疗救助定点医院。县(市)区可在中心城区确定1~2所医院为定点医疗救助单位,远离中心城区的乡(镇)可以将乡镇卫生院作为定点医疗救助单位。医疗救助对象到定点医院就诊时凭医疗救助卡免收挂号费、减半收取诊疗费。
定点医院由民政、卫生部门授牌,并向社会公开。需转到非定点医疗卫生机构就诊的,必须向县级民政部门备案。
第九条 城乡医疗救助工作在所在县(市)区人民政府领导下,由民政部门牵头组织实施,卫生、药监、劳动保障、财政、审计、监察等有关部门各负其责,积极配合,共同抓好落实。
(一)卫生、药监部门要加强对提供城乡医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理,规范医疗服务行为,督促医疗卫生机构按规定降低对城乡低保对象、特困对象的医疗费用,提高服务质量。
(二)劳动保障部门要配合做好医疗救助制度试点与城镇职工基本医疗保险制度的有关衔接工作,主要是对城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险并享受大病医保但医疗费用个人仍然难以承担的人员提供有关情况,配合民政部门搞好医疗救助衔接。
(三)财政部门要会同民政部门制定医疗救助基金管理办法,落实城乡医疗救助所需资金和必要的工作经费,并及时足额拨付到位。
(四)审计、监察、财政部门负责对城乡医疗救助资金实施财务审计和监督,确保城乡医疗救助资金使用合理,杜绝挤占挪用等违纪违规行为。
(五)有关单位、组织和个人应当如实提供相关情况,配合城乡医疗救助工作机构开展调查。
第十条 各县(市)区人民政府要根据本办法制定城乡医疗救助具体实施办法。
第十一条 本办法自2005年10月1日起试行。


成都市外地驻蓉机构登记管理办法

四川省成都市人民政府


成都市人民政府令第61号


  《成都市外地驻蓉机构登记管理办法》已经市人民政府第七十七次常务会议通过,现予发布施行。

                            市长 王荣轩
                           一九九七年六月十日
           成都市外地驻蓉机构登记管理办法



  第一条 为加强对外地单位驻成都办事机构(以下简称驻蓉机构)的管理,根据国务院、省政府关于加强横向经济联合的有关规定,结合成都市实际,制定本办法。


  第二条 本办法所称驻蓉机构是指本市以外的机关、团体、企事业单位在本市设立的非经营性办事处、经济联络处、工作处、代表处(不含外国、港澳台地区及部队、武警、新闻系统设立的驻蓉机构)。
  外地县级和县级以上的地方政府及其所属部门、大专院校、中央部属科研单位、大型企业可设办事处;中型企业可设经济联络处。


  第三条 驻蓉机构的设立,应符合对外开放的总体方针,有利对经济联合和招商引资,有利于优势互补、共同发展,服从城市总体规划、城市管理和城市人口机械增长的控制。


  第四条 成都市经济技术协作办公室根据市政府授权,主管本市经济技术联合与协作,负责驻蓉机构的管理、协调、服务工作。
  本市建设、规划、公安、国土、房管、工商行政管理等有关部门,按照各自职责,协同配合做好工作。


  第五条 驻蓉机构必须遵守有关法律、法规、规章及本办法的规定。


  第六条 市经济技术协作办公室管理驻蓉机构的主要任务是:
  (一)受理有关单位设立驻蓉机构的申请;
  (二)对省级、地专级政府设立驻蓉机构的申请进行初审,提出初审意见,上报市政府;
  (三)审批省级、地专级政府以外的单位关于设立驻蓉机构的申请;
  (四)对批准设立的驻蓉机构进行登记,核发、年审《外地驻蓉机构登记证》;
  (五)组织驻蓉机构信息交流,协调横向经济联合中的有关问题;
  (六)对驻蓉机构执行本办法的情况进行监督检查。


  第七条 申请设立驻蓉机构的条件:
  (一)机构名称必须符合本办法第二条的规定;
  (二)有派出单位任命的专职负责人和必要的工作人员;
  (三)有办公场所和必要的办公设施。


  第八条 省级、地专级政府申请设立驻蓉办事处,须出具所派政府向成都市人民政府的申请公函;县级政府及县级以上地方政府的工作部门、大专院校、中央部属科研单位申请设立驻蓉办事处,须出具所派单位向成都市经济技术协作办公室的申请公函。
  申请公函的内容应包括设立驻蓉机构的名称、职能任务、业务范围、隶属关系、行政级别、人员编制、办公地址、负责人姓名等。


  第九条 企事业单位申请设立驻蓉机构的,除须出具本办法第八条所规定的申请公函外,还须出具下列材料:
  (一)派出单位所在地的县级或县级以上行政主管部门的批文,若无行政主管部门,可持派出地县级或县级以上经济技术协作办公室的批文;
  (二)派出单位加盖当地工商行政管理部门印章的营业执照副本复印件;
  (三)拟设驻蓉机构办公场所证明(审查产权证或租房合同、协议等文件正本,其复印件备案)


  第十条 经登记发证后,驻蓉机构的名称不得随意更改。确需更改的,由派出单位出具公函说明理由,经市经济技术协作办公室批准后,方可更改。
  驻蓉机构的办公地址、联系电话、负责人变更后,应报市经济技术协作办公室,并办理变更登记手续。


  第十一条 省级、地专级政府驻蓉办事处可按规定数量申报常住成都集体户口,其余编制内人员办理专项户口;其他驻蓉机构编制内人员均办理专项户口。集体户口和专项户口须按有关标准缴纳城市基础设施增容补偿费。


  第十二条 驻蓉机构在本市购房办理产权证、银行开列帐户、申请购买专控商品、申请汽车编制指标、机动车上户、临时用工招聘、办理代码证书、发布广告等事项,须持《外地驻蓉机构登记证》到有关部门办理。


  第十三条 驻蓉机构在本市投资办工商企业,开业前须向工商行政管理、税务部门办理有关登记注册手续。


  第十四条 驻蓉机构应接受市经济技术协作办公室的监督、管理,参加本市经济技术协作办公室组织的各类会议和公益活动,按期汇报工作情况,并缴纳管理费。


  第十五条 驻蓉机构对本市经济建设和社会事业贡献突出的,由市政府或市经济技术协作办公室予以表彰奖励。


  第十六条 驻蓉机构有下列行为之一的,由市经济技术协作办公室处理:
  (一)未经本市政府或市经济技术协作办公室批准,设立驻蓉机构的,予以警告,限三十日内补办手续;对不符合设立条件的,责令限十五日内摘牌,撤离本市。
  (二)批准设立的驻蓉机构,一年内不组建开展工作的,予以注销。
  (三)《外地驻蓉机构登记证》一年未经查验的,予以警告,责令十日内补办查验手续;二年未经查验的,予以注销,责令十五日内撤离本市。


  第十七条 市经济技术协作办公室工作人员,执行公务必须向当事人出示行政执法证件。


  第十八条 市经济技术协作办公室工作人员玩忽职守,徇私舞弊的,由本级或上级机关给予行政处分,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。


  第十九条 本市锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区(简称五城区)以外的其他区(市)县在五城区区域内设立的非经营性办事处、经济联络处、工作处、代表处参照本办法执行。
  外地在本市五城区以外的其他区(市)县区域内设立的非经营性办事处、经济联络处、工作处、代表处参照本办法执行。


  第二十条 本办法具体应用中的问题由成都市经济技术协作办公室负责解释。


  第二十一条 本办法自发布之日起施行。