萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
各县（区）人民政府，市政府各部门：
《萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第30次常务会讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年十二月三十一日
萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为解决城镇居民的基本医疗保障问题，建立健全多层次的医疗保障制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》(赣府厅发〔2007〕31号)精神，结合我市实际，特制定《萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《办法》)。
第二条 凡我市行政区域内，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未成年居民（包括全日制学校在校学生、婴幼儿、其他少年儿童）和其他非从业城镇成年居民都可参加城镇居民基本医疗保险。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；坚持以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；坚持各类医疗保障政策相衔接的原则。
第四条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的监督管理和相关配套政策的制定。城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，统一标准。建立全市城镇居民基本医疗保险基金调剂制度，每年从各县区筹资总额中按3%的比例提取，用于弥补基金超支缺口，抵御基金风险。具体调剂办法由市劳动保障部门会同市财政部门制定。
第二章 资金筹集与参保方式
第五条 城镇居民基本医疗保险实行家庭（个人）缴费为主、政府适当补助的筹资机制。筹资标准为：成年居民每人每年190元，其中个人缴费90元、财政补助100元；未成年居民每人每年80元，其中个人缴费20元、财政补助60元。如城镇居民基本医疗保险基金超支，经报同级人民政府批准可适当提高筹资标准。
第六条 符合以下条件的城镇居民，个人缴费部分由财政全额补助：
（一）城市低保对象参加城镇居民基本医疗保险的；
（二）未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工，以及按萍府办发〔2008〕19号文件界定为重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的；
以上属财政全额补助对象的人员如本人生活水平明显高于当地生活水平的，其个人缴费部分财政不予补助。
（三）赣府厅发〔2007〕17号、100号文件规定的十四类退役士兵，已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的。
第七条 抚恤定补优抚对象参加城镇居民基本医疗保险按萍民字〔2008〕120号文件规定执行。
第八条 本《办法》规定范围内的城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险并缴纳个人或家庭应缴费用后，方能享受财政补助。财政补助资金由各级财政部门按赣府厅发〔2007〕31号文件和中央、省有关规定，根据劳动保障部门提供的参保人数进行审核后拨付。如上级补助政策调整则相应进行调整。
第九条 城镇居民基本医疗保险参保缴费年度为每年的1月1日至12月31日。新参保居民在每年3月20日前缴纳当年的医疗保险费，已参保居民在每年12月20日前缴纳下一年度的医疗保险费。参保时以家庭为单位到户籍所在地社区（居委会）、街道（乡、镇）劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续，并提供家庭户口原件及复印件，近期免冠彩照两张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证卡，不必参加城镇居民基本医疗保险。未纳入城镇职工基本医疗保险的符合本《办法》第六条、第七条所列条件的人员，凭有关部门的有效证明、证件办理参保登记手续。
第十条 医疗保险经办机构凭街道（乡、镇）劳动保障事务所或学校参保、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证卡，并由街道（乡、镇）劳动保障事务所或学校将城镇居民基本医疗保险证卡发放到位，缴费日起一个月后享受基本医疗保险待遇。
第十一条 符合参保条件而未参保或中断参保缴费的城镇居民，在2009年以后参保的，须按筹资标准补缴全部参保费用，补缴时间从2009年1月1日起算，并从补缴之日次月起开始享受基本医疗保险待遇。
第三章 基金构成及待遇补偿
第十二条 城镇居民基本医疗保险统筹资金由统筹基金和门诊家庭补偿金构成。统筹资金中门诊家庭补偿金按筹资标准的15%划入，其余部分划入统筹基金。统筹基金用于住院、特殊病门诊、未成年人和在校学生意外补偿。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用，用于补助家庭成员支付门诊发生的医药费用、药店购药。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以结转使用和继承。
第十三条 统筹基金可予补偿的医药费用项目按照《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》及劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）、《江西省城镇居民基本医疗诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围支付标准（试行）》有关规定执行。
第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员因病门诊或住院发生的符合本《办法》规定的医药费用，按以下标准给予补偿。
(一)门诊补偿。门诊医药费用或购药费用由门诊家庭补偿金支付，门诊家庭补偿金不足支付时现金支付。
(二)住院补偿。对年度内住院医药费用设定不同的补偿起付标准：一级定点医疗机构（乡镇街社区医院）100元、二级定点医疗机构（县区属医院）300元、三级定点医疗机构（市属医院）500元、市外定点医院700元。年度内多次住院的按本人当年住院的最高级别定点医疗机构起付标准计算。
参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医药费用，在起付标准以上，最高补偿限额以下的，按照以下比例承担：一级定点医疗机构（乡镇街社区医院），统筹基金支付75%、个人承担25%；二级定点医疗机构（县区属医院），统筹基金支付60%、个人承担40%；三级定点医疗机构（市属医院），统筹基金支付50%、个人承担50%；市外定点医院，统筹基金支付40%、个人承担60%。
各县区在具体执行以上住院报销比例时，可根据实际情况上下浮动5%。
（三）特殊慢性病病种门诊费用补偿。患恶性肿瘤、精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症等六种慢性特殊病种的，经指定医院鉴定并由医疗保险经办机构发放特殊病种医疗证后，其治疗本病种的门诊医药费按住院医药费用补偿标准给予补偿，年度内住院医药费用已达到封顶线的不再给予补偿。患糖尿病、慢性肝炎、肺结核、二期高血压、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）、冠状动脉粥样硬化性心脏病等六种慢性病种的，按以下标准可由统筹基金支付：年度内起付标准为300元，300元以上按50%的比例补偿，年度内统筹基金最高补偿限额为1000元。
（四）风险补偿。未成年人和在校学生因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡，由统筹基金支付一次性死亡补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的补偿10000元，最高支付限额10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。未成年人在校内发生的意外伤害，原则上由自己承担的门诊、住院医药费用，按本条第(二)项规定的住院医药费补偿比例给予补偿，年度最高累计补偿限额为3000元。
第十五条 在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构属计划内住院分娩的，凭准生证复印件、医药费发票与清单、出院小结、医疗卡给予平产一次性补助300元/例，难产或剖宫产一次性补助1000元/例。
第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金一个参保年度内累计最高补偿限额为30000元（包括门诊规定特殊慢性病种医药费用）。
第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，因以下情况发生的医药费用，统筹基金不予补偿。
（一）药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理转诊手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医药费用；
（四）因工伤发生的医药费用；
（五）交通事故、医疗事故、自杀、自残自伤、吸毒、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医药费用；
（六）能获得民事赔偿的医药费用；
（七）其他按规定不予补偿的医药费用。
第四章 医疗服务管理
第十八条 城镇居民基本医疗保险实行统一的计算机网络管理，使用全市统一印制的IC卡、医疗保险证、病历本。
第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度。劳动保障行政部门负责定点医疗机构资格认定工作，医疗保险经办机构根据管理需要负责定点医疗机构的确定，并与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。
第二十条 参保居民年度内可在居住地就近选择一至三家不同级别的医疗保险定点机构为本人定点医疗机构。城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度，就医时应首先到本人定点医疗机构诊治(突发疾病抢救除外)。需要转诊转院治疗的，应经本人选择的定点医疗机构同意，逐级转往上级定点医疗机构就诊，转往市级以上定点医疗机构或转到市外公立医院就诊治疗须医疗保险经办机构批准，病情相对稳定后，转回下级医疗机构继续治疗。
第五章 基金管理与监督
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金由各县区医疗保险经办机构统一筹集、管理和使用。医疗保险经办机构与医疗保险定点机构具体结算方式由市劳动保障行政部门商市财政部门和市卫生部门另行制定。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用，不得挤占挪用。同时接受劳动保障行政部门、财政部门和审计部门的监督。
第二十三条 各级政府要为当地开展城镇居民基本医疗保险工作适当提供启动经费。要按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费，并列入同级财政年度预算。
第六章 附 则
第二十四条 因重大疫情、灾情等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医药费用不列入本《办法》补偿范围，由当地政府综合协调解决。
第二十五条 进入萍乡市城区或所属县区城区的外地来萍务工人员子女在城镇居住一年以上的可选择参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的劳动年龄范围内的城镇居民就业后应按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门具体组织实施。编制部门要为城镇居民基本医疗保险经办工作提供机构和人员编制保障；财政部门要积极主动地做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；民政部门协助做好城镇低保对象和其他低收入群体参保工作和资金补助工作；食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；残联要协助做好重度残疾人的调查参保工作；公安部门要配合开展城镇居民调查工作。
第二十七条 各县区要积极完善体制机制，结合本地城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源，并探索建立城镇居民大病补充医疗保险制度，对城镇居民参加基本医疗保险超过最高补偿限额以上的医药费用给予补偿。
第二十八条 本《办法》由萍乡市劳动和社会保障局负责解释。
第二十九条 本办法从2009年1月1日起施行。2007年5月28日萍乡市人民政府制订的《萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》同时废止。